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性功能障礙在一般人群中發(fā)生率較高，在抑郁患者中更高。一方面，抑郁癥狀可導(dǎo)致性功能及滿意度的下降；另一方面，大部分抗抑郁藥也與性功能障礙的發(fā)生及發(fā)展相關(guān)。不同抗抑郁藥導(dǎo)致性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)及性質(zhì)有所差異。針對(duì)與抗抑郁藥相關(guān)的性功能障礙，目前已有很多干預(yù)措施，但無一種可稱得上“理想”。在開發(fā)新型抗抑郁藥時(shí)，對(duì)性功能的影響應(yīng)被納入考慮。
一項(xiàng)發(fā)表于《中樞神經(jīng)藥物》（CNS Drugs，IF 5.113）的綜述中，英國(guó)南安普敦大學(xué)David S. Baldwin等對(duì)抗抑郁藥相關(guān)性功能障礙進(jìn)行了探討，以下為內(nèi)容要點(diǎn)。
抑郁與性功能障礙
在第三次全國(guó)性態(tài)度及生活方式調(diào)查（Natsal-3）中，在校正潛在混雜因素后，抑郁癥狀是與性滿意度降低相關(guān)的*特異性健康因素。由于抑郁癥狀與性功能障礙及滿意度關(guān)系如此密切，針對(duì)慢性疾病患者性功能障礙的共識(shí)建議針對(duì)這一群體篩查抑郁。另外，考慮到抑郁與性功能障礙的雙向，抑郁患者也應(yīng)接受性功能障礙篩查?？v向流行病學(xué)研究顯示，抑郁個(gè)體存在性功能問題的比例為對(duì)照的2倍（50% vs.24 %）。
考慮到抑郁對(duì)心境、精力、興趣、樂趣、自信及自尊的影響，可以預(yù)料到，抑郁可降低性興趣及滿意度；在年輕個(gè)體中，這一效應(yīng)尤為突出。抑郁所共病的焦慮及強(qiáng)迫癥狀同樣與性樂趣及滿意度的下降相關(guān)。另外，抑郁對(duì)性反應(yīng)全程均可造成消極影響，包括達(dá)到及維持勃起，獲得足夠的陰道濕潤(rùn)，以及實(shí)現(xiàn)射精及高潮等。很多抗抑郁藥也可能對(duì)性功能及滿意度造成消極影響，但抑郁本身的影響卻常常被忽視。
抗抑郁藥加重性功能障礙
準(zhǔn)確獲知“抗抑郁藥治療過程中出現(xiàn)的性功能障礙”的比例頗有難度，包括既往存在的性功能障礙的惡化，或用藥時(shí)新發(fā)的性功能障礙。兩項(xiàng)針對(duì)使用SSRIs及SNRIs患者的研究顯示，男性及女性的比例分別為27-65%及26-57%，不同國(guó)家之間存在差異。
理想狀況下，探討這一課題應(yīng)采用前瞻性隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照設(shè)計(jì)，針對(duì)診斷明確的患者群體，并使用可靠、具有效度且敏感的評(píng)定工具，而不應(yīng)該僅憑患者的自發(fā)報(bào)告或?qū)﹂_放式問題的回答，畢竟后者的解讀存在很多可能。涉及不同藥物之間的比較時(shí)，藥物應(yīng)換算為等效劑量。然而目前，滿足上述條件的研究可謂鳳毛麟角，導(dǎo)致meta分析也舉步維艱。
★ 一項(xiàng)納入不同研究設(shè)計(jì)（開放標(biāo)簽、雙盲、橫斷面及回顧性研究）的早期meta分析顯示，阿戈美拉汀、阿米庚酸（一種三環(huán)類抗抑郁藥）、安非他酮、嗎氯貝胺、米氮平及萘法唑酮導(dǎo)致“治療過程中出現(xiàn)的性功能障礙”的風(fēng)險(xiǎn)不高于安慰劑，而其他所有抗抑郁藥均可顯著升高性功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，且?guī)缀蹙捎绊懶詰?yīng)答的全部時(shí)相。
★ 另一項(xiàng)針對(duì)新型抗抑郁藥治療抑郁癥的meta分析顯示，與SSRIs類藥物氟西汀、帕羅西汀、舍曲林及艾司西酞普蘭相比，安非他酮導(dǎo)致性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)顯著更低，可能反映出后者NE-DA能作用機(jī)制的優(yōu)勢(shì)。
★ 近期的一項(xiàng)納入了58項(xiàng)RCTs及5項(xiàng)觀察性研究的meta分析則顯示，大部分抗抑郁藥對(duì)性功能的影響差異不大，帕羅西汀和文拉法辛相對(duì)處于劣勢(shì)，而安非他酮相對(duì)處于優(yōu)勢(shì)。
★ 一項(xiàng)比較米氮平及其他活性對(duì)照藥療效及耐受性的系統(tǒng)綜述顯示，相比于其他抗抑郁藥，米氮平導(dǎo)致性不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更低，可能與其α2及5-HT2C受體效應(yīng)相關(guān)。
一些RCT顯示，在性功能方面，一些相對(duì)較新的抗抑郁藥可能具有些許優(yōu)勢(shì)。如阿戈美拉汀，可能與其針對(duì)5-HT2C受體的拮抗效應(yīng)有關(guān)；另外，該藥無海綿體平滑肌松弛效應(yīng)，可能也與其性功能方面的優(yōu)勢(shì)相關(guān)。使用維拉佐酮的患者自發(fā)報(bào)告性功能不良反應(yīng)的比例更低，可能與其5-HT1A部分激動(dòng)作用相關(guān)；抑郁癥急性治療臨床研究中，該藥在性功能方面與安慰劑無顯著差異，導(dǎo)致性功能障礙的需治數(shù)在男性中為7，在女性中為23。多作用機(jī)制抗抑郁藥沃替西?。╲ortioxetine）治療時(shí)，男性患者（3-5%）及女性患者（1-2%）報(bào)告性功能不良反應(yīng)的比例很低，部分原因可能在于其對(duì)5-HT3的拮抗作用，以及間接增加NE及DA能的效應(yīng)。
評(píng)估抑郁患者的性功能障礙
患者及醫(yī)生經(jīng)常羞于探討性方面的癥狀；初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中，此類癥狀的咨詢及識(shí)別率頗低。單純依靠患者的自發(fā)報(bào)告可導(dǎo)致性癥狀的嚴(yán)重漏報(bào)。全面評(píng)估抑郁患者性功能障礙是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，其間可輔助使用一些篩查或嚴(yán)重度問卷，但不能*代替詳盡的評(píng)估。亞利桑那性體驗(yàn)量表（ASEX）、性功能變化問卷（the Changes in Sexual Functioning Questionnaire）、精神藥物相關(guān)性功能障礙問卷（Psychotropic-Related Sexual Dysfunction Questionnaire）及性副反應(yīng)問卷均具有足夠的測(cè)量學(xué)屬性，包括效度、可靠性及敏感性，已被推薦在抗抑郁藥治療開始前及治療過程中評(píng)估性功能障礙情況。
抗抑郁藥治療過程中，發(fā)生性功能障礙的危險(xiǎn)因素包括男性、年老、學(xué)業(yè)成就較低、無全職工作、合并軀體疾病、聯(lián)用多種藥物、人際關(guān)系差等，但其中可加以干預(yù)的不多。藥物代謝動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異同樣重要，如對(duì)于使用帕羅西汀的個(gè)體而言，細(xì)胞色素P450 2D6的功能狀態(tài)，以及影響帕羅西汀跨血腦屏障運(yùn)輸?shù)腜-糖蛋白的遺傳變異，均可影響性功能障礙的發(fā)生和發(fā)展。
抗抑郁藥改善性功能？
然而，并非所有的抗抑郁藥性不良反應(yīng)都“人人喊打”。例如，盡管行為治療對(duì)于大部分患者均有效，很多持續(xù)受早泄困擾的男性（也包括非抑郁患者）選擇從三環(huán)類抗抑郁藥氯米帕明或SSRIs治療中獲益。目前，SSRIs已被廣泛地超適應(yīng)征應(yīng)用于治療早泄，而超短效SSRI達(dá)泊西汀治療早泄的療效已得到了驗(yàn)證，包括每日或按需治療，并在超過50個(gè)國(guó)家獲得了這一適應(yīng)征。該藥的效能與帕羅西汀相似，但耐受性可能稍差。
另外，一項(xiàng)針對(duì)曲唑酮隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，該藥劑量較高（150–200 mg）時(shí)可有效治療心因性勃起功能障礙，但也須提防一種少見（1/6,000-10,000）而嚴(yán)重的副作用，即陰莖異常勃起。
盡管很多患者在使用抗抑郁藥時(shí)出現(xiàn)了性功能障礙，但在另一些患者中，抑郁癥狀的緩解也可伴隨著性功能及滿意度的改善，尤其是那些對(duì)抗抑郁藥治療應(yīng)答良好的患者。盡管人們常認(rèn)為，治療過程中出現(xiàn)的性功能障礙是導(dǎo)致抗抑郁藥治療不依從的原因之一，然而，真正因?yàn)樾怨δ軉栴}停藥的患者比例，以及堅(jiān)持抗抑郁藥治療的患者出現(xiàn)性功能障礙的時(shí)間進(jìn)程均不確定，因此這一觀點(diǎn)其實(shí)有待商榷。
抑郁患者性功能障礙的管理
人們所提出的干預(yù)手段很多，包括藥物治療，但隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究較少，而心理干預(yù)的療效及可接受度證據(jù)也有限。目前，沒有一種方法可被視為“理想”手段。
★ 選藥：如果患者對(duì)性功能較為在意，可選擇對(duì)性不良反應(yīng)較輕的抗抑郁藥。然而，此類藥物可能具有其他不良反應(yīng)，難以獲得，或療效存疑。
★ 減量：部分抗抑郁藥的性不良反應(yīng)可能存在劑量依賴性，故減量常常是一線治療選擇；然而，此舉也可能導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)，故僅適用于那些抑郁癥狀*緩解且維持治療效果滿意的患者。
★ 藥物假日：有人建議采用規(guī)律短暫停藥（“藥物假日”）的手段，但該方法僅對(duì)使用某些抗抑郁藥的一部分患者有效；另外，癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)同樣需要考慮。因此，這一方法具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，使用者不多。
★ 聯(lián)合用藥：很多輔助用藥被建議用于改善抗抑郁藥相關(guān)性功能障礙，但經(jīng)受嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估的藥物不多。目前具有隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究療效證據(jù)的輔助用藥包括安非他酮和奧氮平，睪酮凝膠，以及磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制劑，包括西地那非（對(duì)于男性及女性患者均適用）和他達(dá)拉非。對(duì)于女性患者而言，使用米氮平或育亨賓并無顯著效果。使用阿立哌唑增效治療可改善女性抑郁患者的性興趣及滿意度，且這一效應(yīng)似乎獨(dú)立于抑郁癥狀的改善。
★ 換藥：盡管更換抗抑郁藥似乎也是合理的手段，但目前此方面的安慰劑對(duì)照研究證據(jù)甚少，僅有一項(xiàng)從舍曲林更換至萘法唑酮的研究。另外，換藥也可導(dǎo)致停藥癥狀，而新使用的抗抑郁藥在控制癥狀方面也可能不及原藥。
★ 鍛煉：一項(xiàng)研究顯示，在性活動(dòng)之前進(jìn)行常規(guī)鍛煉有助于改善女性抑郁患者的性欲及總體性功能，但相關(guān)研究也*一項(xiàng)。
PDE-5抑制劑
一系列隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究顯示，PDE-5抑制劑可有效改善抗抑郁藥相關(guān)的性功能障礙。針對(duì)同時(shí)存在勃起功能障礙及抑郁癥狀，但未接受抗抑郁藥治療的患者，PDE-5抑制劑通?？蓭硪钟魢?yán)重度的降低、生活質(zhì)量的提高及人際關(guān)系的改善。另外，PDE-5抑制劑可穿透血腦屏障；在阻斷中樞膽堿能受體后，西地那非具有類抗抑郁藥效應(yīng)，還可逆轉(zhuǎn)社交活動(dòng)行為的減少。
PDE-5抑制劑的副作用包括頭痛、消化不良、視覺紊亂等，應(yīng)用于存在心血管疾病的患者也須小心，上述問題在一定程度上限制了此類藥物的應(yīng)用。
未來的方向
人們需要研發(fā)導(dǎo)致性功能障礙風(fēng)險(xiǎn)較低的新型抗抑郁藥，包括具有5-HT1A受體效應(yīng)、抗炎、NE再攝取抑制屬性，甚至是某些補(bǔ)充治療手段，如S-腺苷甲硫氨酸、藏紅花、玫瑰精油等。
近期一項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究顯示，阿司匹林有助于減輕性功能障礙癥狀，提示抗炎藥物可能有益。
針對(duì)5-HT1A受體藥物的研究結(jié)果并不一致，如該受體部分激動(dòng)劑丁螺環(huán)酮可改善SSRIs相關(guān)性功能障礙，吉吡隆可改善抑郁男性患者的性功能，且上述收益獨(dú)立于抗抑郁焦慮效應(yīng)。然而，一種試驗(yàn)性5-HT1A受體*激動(dòng)劑（VML-670）并不能逆轉(zhuǎn)與氟西汀及帕羅西汀相關(guān)的性功能障礙，但選擇性5-HT1A受體拮抗劑卻有助于預(yù)防及逆轉(zhuǎn)氟西汀誘導(dǎo)的大鼠性功能障礙。
盡管選擇性NE再攝取抑制劑瑞波西汀的抗抑郁效果有限，但該藥的性功能副作用可能少于SSRIs。針對(duì)具有NE再攝取抑制屬性藥物的研究結(jié)果同樣存在分歧，如新型“三重”再攝取抑制劑amitifadine導(dǎo)致抑郁患者性功能障礙惡化的風(fēng)險(xiǎn)較低，而另一種新型NE再攝取抑制劑LY22166884導(dǎo)致性不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)則顯著高于安慰劑。
未來，神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)或有助于我們確定對(duì)性功能影響較小的新型抗抑郁藥。
結(jié)論
抑郁癥狀和抑郁癥均與性功能和滿意度的下降相關(guān)，抗抑郁藥同樣如此。對(duì)于接受抗抑郁藥治療的患者，應(yīng)通過小心而敏銳的評(píng)估確定其是否存在性功能癥狀?？蛇x用性副作用風(fēng)險(xiǎn)較低的抗抑郁藥，條件允許時(shí)合理降低抗抑郁藥劑量，并熟悉及了解PDE-5抑制劑及其他輔助藥物的潛在優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì)。
 
文獻(xiàn)索引：Baldwin D S, Manson C, Nowak M. Impact of Antidepressant Drugs on Sexual Function and Satisfaction[J].
 CNS drugs, 2015: 1-9.