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性功能障礙在一般人群中發(fā)生率較高，在抑郁患者中更高。一方面，抑郁癥狀可導致性功能及滿意度的下降；另一方面，大部分抗抑郁藥也與性功能障礙的發(fā)生及發(fā)展相關。不同抗抑郁藥導致性功能障礙的風險及性質有所差異。針對與抗抑郁藥相關的性功能障礙，目前已有很多干預措施，但無一種可稱得上“理想”。在開發(fā)新型抗抑郁藥時，對性功能的影響應被納入考慮。
一項發(fā)表于《中樞神經藥物》（CNS Drugs，IF 5.113）的綜述中，英國南安普敦大學David S. Baldwin等對抗抑郁藥相關性功能障礙進行了探討，以下為內容要點。
抑郁與性功能障礙
在第三次全國性態(tài)度及生活方式調查（Natsal-3）中，在校正潛在混雜因素后，抑郁癥狀是與性滿意度降低相關的*特異性健康因素。由于抑郁癥狀與性功能障礙及滿意度關系如此密切，針對慢性疾病患者性功能障礙的共識建議針對這一群體篩查抑郁。另外，考慮到抑郁與性功能障礙的雙向，抑郁患者也應接受性功能障礙篩查?？v向流行病學研究顯示，抑郁個體存在性功能問題的比例為對照的2倍（50% vs.24 %）。
考慮到抑郁對心境、精力、興趣、樂趣、自信及自尊的影響，可以預料到，抑郁可降低性興趣及滿意度；在年輕個體中，這一效應尤為突出。抑郁所共病的焦慮及強迫癥狀同樣與性樂趣及滿意度的下降相關。另外，抑郁對性反應全程均可造成消極影響，包括達到及維持勃起，獲得足夠的陰道濕潤，以及實現(xiàn)射精及高潮等。很多抗抑郁藥也可能對性功能及滿意度造成消極影響，但抑郁本身的影響卻常常被忽視。
抗抑郁藥加重性功能障礙
準確獲知“抗抑郁藥治療過程中出現(xiàn)的性功能障礙”的比例頗有難度，包括既往存在的性功能障礙的惡化，或用藥時新發(fā)的性功能障礙。兩項針對使用SSRIs及SNRIs患者的研究顯示，男性及女性的比例分別為27-65%及26-57%，不同國家之間存在差異。
理想狀況下，探討這一課題應采用前瞻性隨機雙盲安慰劑對照設計，針對診斷明確的患者群體，并使用可靠、具有效度且敏感的評定工具，而不應該僅憑患者的自發(fā)報告或對開放式問題的回答，畢竟后者的解讀存在很多可能。涉及不同藥物之間的比較時，藥物應換算為等效劑量。然而目前，滿足上述條件的研究可謂鳳毛麟角，導致meta分析也舉步維艱。
★ 一項納入不同研究設計（開放標簽、雙盲、橫斷面及回顧性研究）的早期meta分析顯示，阿戈美拉汀、阿米庚酸（一種三環(huán)類抗抑郁藥）、安非他酮、嗎氯貝胺、米氮平及萘法唑酮導致“治療過程中出現(xiàn)的性功能障礙”的風險不高于安慰劑，而其他所有抗抑郁藥均可顯著升高性功能障礙風險，且?guī)缀蹙捎绊懶詰鸬娜繒r相。
★ 另一項針對新型抗抑郁藥治療抑郁癥的meta分析顯示，與SSRIs類藥物氟西汀、帕羅西汀、舍曲林及艾司西酞普蘭相比，安非他酮導致性功能障礙的風險顯著更低，可能反映出后者NE-DA能作用機制的優(yōu)勢。
★ 近期的一項納入了58項RCTs及5項觀察性研究的meta分析則顯示，大部分抗抑郁藥對性功能的影響差異不大，帕羅西汀和文拉法辛相對處于劣勢，而安非他酮相對處于優(yōu)勢。
★ 一項比較米氮平及其他活性對照藥療效及耐受性的系統(tǒng)綜述顯示，相比于其他抗抑郁藥，米氮平導致性不良反應的風險更低，可能與其α2及5-HT2C受體效應相關。
一些RCT顯示，在性功能方面，一些相對較新的抗抑郁藥可能具有些許優(yōu)勢。如阿戈美拉汀，可能與其針對5-HT2C受體的拮抗效應有關；另外，該藥無海綿體平滑肌松弛效應，可能也與其性功能方面的優(yōu)勢相關。使用維拉佐酮的患者自發(fā)報告性功能不良反應的比例更低，可能與其5-HT1A部分激動作用相關；抑郁癥急性治療臨床研究中，該藥在性功能方面與安慰劑無顯著差異，導致性功能障礙的需治數在男性中為7，在女性中為23。多作用機制抗抑郁藥沃替西?。╲ortioxetine）治療時，男性患者（3-5%）及女性患者（1-2%）報告性功能不良反應的比例很低，部分原因可能在于其對5-HT3的拮抗作用，以及間接增加NE及DA能的效應。
評估抑郁患者的性功能障礙
患者及醫(yī)生經常羞于探討性方面的癥狀；初級保健機構中，此類癥狀的咨詢及識別率頗低。單純依靠患者的自發(fā)報告可導致性癥狀的嚴重漏報。全面評估抑郁患者性功能障礙是一個長期的過程，其間可輔助使用一些篩查或嚴重度問卷，但不能*代替詳盡的評估。亞利桑那性體驗量表（ASEX）、性功能變化問卷（the Changes in Sexual Functioning Questionnaire）、精神藥物相關性功能障礙問卷（Psychotropic-Related Sexual Dysfunction Questionnaire）及性副反應問卷均具有足夠的測量學屬性，包括效度、可靠性及敏感性，已被推薦在抗抑郁藥治療開始前及治療過程中評估性功能障礙情況。
抗抑郁藥治療過程中，發(fā)生性功能障礙的危險因素包括男性、年老、學業(yè)成就較低、無全職工作、合并軀體疾病、聯(lián)用多種藥物、人際關系差等，但其中可加以干預的不多。藥物代謝動力學的個體差異同樣重要，如對于使用帕羅西汀的個體而言，細胞色素P450 2D6的功能狀態(tài)，以及影響帕羅西汀跨血腦屏障運輸的P-糖蛋白的遺傳變異，均可影響性功能障礙的發(fā)生和發(fā)展。
抗抑郁藥改善性功能？
然而，并非所有的抗抑郁藥性不良反應都“人人喊打”。例如，盡管行為治療對于大部分患者均有效，很多持續(xù)受早泄困擾的男性（也包括非抑郁患者）選擇從三環(huán)類抗抑郁藥氯米帕明或SSRIs治療中獲益。目前，SSRIs已被廣泛地超適應征應用于治療早泄，而超短效SSRI達泊西汀治療早泄的療效已得到了驗證，包括每日或按需治療，并在超過50個國家獲得了這一適應征。該藥的效能與帕羅西汀相似，但耐受性可能稍差。
另外，一項針對曲唑酮隨機安慰劑對照研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，該藥劑量較高（150–200 mg）時可有效治療心因性勃起功能障礙，但也須提防一種少見（1/6,000-10,000）而嚴重的副作用，即陰莖異常勃起。
盡管很多患者在使用抗抑郁藥時出現(xiàn)了性功能障礙，但在另一些患者中，抑郁癥狀的緩解也可伴隨著性功能及滿意度的改善，尤其是那些對抗抑郁藥治療應答良好的患者。盡管人們常認為，治療過程中出現(xiàn)的性功能障礙是導致抗抑郁藥治療不依從的原因之一，然而，真正因為性功能問題停藥的患者比例，以及堅持抗抑郁藥治療的患者出現(xiàn)性功能障礙的時間進程均不確定，因此這一觀點其實有待商榷。
抑郁患者性功能障礙的管理
人們所提出的干預手段很多，包括藥物治療，但隨機安慰劑對照研究較少，而心理干預的療效及可接受度證據也有限。目前，沒有一種方法可被視為“理想”手段。
★ 選藥：如果患者對性功能較為在意，可選擇對性不良反應較輕的抗抑郁藥。然而，此類藥物可能具有其他不良反應，難以獲得，或療效存疑。
★ 減量：部分抗抑郁藥的性不良反應可能存在劑量依賴性，故減量常常是一線治療選擇；然而，此舉也可能導致癥狀復發(fā)，故僅適用于那些抑郁癥狀*緩解且維持治療效果滿意的患者。
★ 藥物假日：有人建議采用規(guī)律短暫停藥（“藥物假日”）的手段，但該方法僅對使用某些抗抑郁藥的一部分患者有效；另外，癥狀復發(fā)的風險同樣需要考慮。因此，這一方法具有潛在的風險，使用者不多。
★ 聯(lián)合用藥：很多輔助用藥被建議用于改善抗抑郁藥相關性功能障礙，但經受嚴謹評估的藥物不多。目前具有隨機安慰劑對照研究療效證據的輔助用藥包括安非他酮和奧氮平，睪酮凝膠，以及磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制劑，包括西地那非（對于男性及女性患者均適用）和他達拉非。對于女性患者而言，使用米氮平或育亨賓并無顯著效果。使用阿立哌唑增效治療可改善女性抑郁患者的性興趣及滿意度，且這一效應似乎獨立于抑郁癥狀的改善。
★ 換藥：盡管更換抗抑郁藥似乎也是合理的手段，但目前此方面的安慰劑對照研究證據甚少，僅有一項從舍曲林更換至萘法唑酮的研究。另外，換藥也可導致停藥癥狀，而新使用的抗抑郁藥在控制癥狀方面也可能不及原藥。
★ 鍛煉：一項研究顯示，在性活動之前進行常規(guī)鍛煉有助于改善女性抑郁患者的性欲及總體性功能，但相關研究也*一項。
PDE-5抑制劑
一系列隨機安慰劑對照研究顯示，PDE-5抑制劑可有效改善抗抑郁藥相關的性功能障礙。針對同時存在勃起功能障礙及抑郁癥狀，但未接受抗抑郁藥治療的患者，PDE-5抑制劑通?？蓭硪钟魢乐囟鹊慕档汀⑸钯|量的提高及人際關系的改善。另外，PDE-5抑制劑可穿透血腦屏障；在阻斷中樞膽堿能受體后，西地那非具有類抗抑郁藥效應，還可逆轉社交活動行為的減少。
PDE-5抑制劑的副作用包括頭痛、消化不良、視覺紊亂等，應用于存在心血管疾病的患者也須小心，上述問題在一定程度上限制了此類藥物的應用。
未來的方向
人們需要研發(fā)導致性功能障礙風險較低的新型抗抑郁藥，包括具有5-HT1A受體效應、抗炎、NE再攝取抑制屬性，甚至是某些補充治療手段，如S-腺苷甲硫氨酸、藏紅花、玫瑰精油等。
近期一項安慰劑對照研究顯示，阿司匹林有助于減輕性功能障礙癥狀，提示抗炎藥物可能有益。
針對5-HT1A受體藥物的研究結果并不一致，如該受體部分激動劑丁螺環(huán)酮可改善SSRIs相關性功能障礙，吉吡隆可改善抑郁男性患者的性功能，且上述收益獨立于抗抑郁焦慮效應。然而，一種試驗性5-HT1A受體*激動劑（VML-670）并不能逆轉與氟西汀及帕羅西汀相關的性功能障礙，但選擇性5-HT1A受體拮抗劑卻有助于預防及逆轉氟西汀誘導的大鼠性功能障礙。
盡管選擇性NE再攝取抑制劑瑞波西汀的抗抑郁效果有限，但該藥的性功能副作用可能少于SSRIs。針對具有NE再攝取抑制屬性藥物的研究結果同樣存在分歧，如新型“三重”再攝取抑制劑amitifadine導致抑郁患者性功能障礙惡化的風險較低，而另一種新型NE再攝取抑制劑LY22166884導致性不良反應的風險則顯著高于安慰劑。
未來，神經影像學技術或有助于我們確定對性功能影響較小的新型抗抑郁藥。
結論
抑郁癥狀和抑郁癥均與性功能和滿意度的下降相關，抗抑郁藥同樣如此。對于接受抗抑郁藥治療的患者，應通過小心而敏銳的評估確定其是否存在性功能癥狀?？蛇x用性副作用風險較低的抗抑郁藥，條件允許時合理降低抗抑郁藥劑量，并熟悉及了解PDE-5抑制劑及其他輔助藥物的潛在優(yōu)勢及劣勢。
 
文獻索引：Baldwin D S, Manson C, Nowak M. Impact of Antidepressant Drugs on Sexual Function and Satisfaction[J].
 CNS drugs, 2015: 1-9.