醫(yī)藥產(chǎn)品價格管制扭曲了什么？

   醫(yī)療服務(wù)開放不足，難以滿足日益增加的對醫(yī)療服務(wù)的強勁需求。這是醫(yī)療問題的根本矛盾所在。嚴(yán)重的現(xiàn)實是，在供求嚴(yán)重失調(diào)的基礎(chǔ)上，政府還對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品實行價格管制。價管歪曲行為，結(jié)果進(jìn)一步削弱了醫(yī)療資源的動員能力。

    需求旺盛而供給不足，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的整體收益當(dāng)然可觀。但是，參與醫(yī)療供給的要素很多，醫(yī)生、護(hù)士、管理人員、機構(gòu)的牌子和名聲、設(shè)備器械、場地、藥物和用品等等，缺了哪樣也不行。于是麻煩來了：各要素你爭我奪，怎樣分享所在必得的行業(yè)高收益？理論上講，既可以用行政之手分配，也可以經(jīng)由市場價格機制決定，還可以非驢非馬行混合之道。不過有一個規(guī)律不可違背，只要價格不能準(zhǔn)確靈敏反映要素的相對稀缺程度，種種行為的歪曲就接踵而至，“亂象四起”就難以避免了。

    這正是當(dāng)下我國醫(yī)療醫(yī)藥業(yè)的寫照。近幾年為了降低藥品費用，“軍令十二道，道道有藥名”，可多少批次的降價行動，實際效果無人恭維。“藥價虛高”整成了“藥價虛低”，許多降價藥品無人生產(chǎn)，市場上再也買不到了。

    醫(yī)療價格是這樣變化的

    筆者手頭有一份北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部領(lǐng)導(dǎo)的講演提綱，其中有關(guān)醫(yī)療價格變化的例證，很說明問題?；咀兓厔菔沁@樣的：凡傳統(tǒng)就有的老醫(yī)療技術(shù)，目前的收費與15～20年前相比，在扣除了物價指數(shù)之后，并沒有變貴的趨勢；高收費項目當(dāng)然也有，不過無一例外全部是新醫(yī)療技術(shù)。以胃癌診斷為例：“上消化道造影”目前收費380元，20年前收80元；“常規(guī)活檢病理診斷”收費100元，20年前收30元。這種現(xiàn)象說明，在同期城市居民消費物價指數(shù)變動（略低于三倍）上下的水平上，“老技術(shù)”并沒有變貴。新的胃癌診斷和治療技術(shù)呢？那就是另外一回事了：核磁共振，1500元；PET，8000～10000元；腹腔鏡，10000元；內(nèi)鏡下支架置入，5000元；內(nèi)鏡下光動力治療，10000元。

    如此畸高畸低的比價之下，醫(yī)院和醫(yī)生不能不感到“推陳出新”的*推力。這與藥廠熱衷于“新藥”的推陳出新屬于同一套行為邏輯。我國醫(yī)療服務(wù)開放不足，一部分表現(xiàn)為機構(gòu)和個人的合法行醫(yī)門檻過高，沒有充分利用內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)的資源。與此相反，在引進(jìn)zui貴的新醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備和儀器方面，醫(yī)療部門的開放程度實在是高得離譜。

    不奇怪嗎？老技術(shù)和老藥品*，新技術(shù)和新藥品超高價，居然同時并存于我們這個醫(yī)療價格管制的體系之中。難道價格管制部門因為不具備信息的優(yōu)勢，反倒成了醫(yī)療機構(gòu)的“俘虜”？這是可能的。但為什么不干脆多“俘虜”一點，把老技術(shù)和老藥品的價格也一并抬上去，醫(yī)療機構(gòu)的收益豈不更大？

    答案要到現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格管制體制里去尋找。翻看1996年以來的有關(guān)政策法規(guī)資料，可發(fā)現(xiàn)兩大要點：1.價格管制遵循“成本加合理收益價”的定價準(zhǔn)則，但成本調(diào)查費時費力，等到平均數(shù)出來，常常時過境遷。2.價格管制對物價總水平的穩(wěn)定負(fù)有政治性責(zé)任。把這兩點配合起來，怪現(xiàn)象就再也不怪了。

    醫(yī)療服務(wù)成本到底怎么算

    先看*點。醫(yī)療服務(wù)涉及的項目之多，超乎想象。2001年國家頒布的《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（試行）》，把原先各地30000種醫(yī)療項目，規(guī)范為不到4000種。

就以4000種算，按全成本法調(diào)查，取數(shù)、分?jǐn)偂w類、加總、平均、定價，怎么衡量也是一個超級龐大的工程。就是說，價管機關(guān)掌握行醫(yī)成本的“成本”，本身就非常高昂。不需要說“成本調(diào)查”名目繁多、誤差層出不窮；也不需要說利害所在，人為的信息隱瞞是題中應(yīng)有之意；甚至不需要說作為一個各地差異很大的大國，得到“平均成本”的麻煩無數(shù)。就算上述問題全部*解決，價管調(diào)查本身要支付的“成本”，在概念上也是錯的。真實世界約束人行為的成本永遠(yuǎn)是“機會成本”，即在一個可選的機會集合里當(dāng)事人所愿意放棄的zui高收益。中國有合法行醫(yī)資格的醫(yī)生200萬人，每個人面臨自己的機會集合，每個人判斷機會的準(zhǔn)則不同，由一個集中的政府機關(guān)來收集全部相關(guān)信息并由此核定“醫(yī)生成本”，能準(zhǔn)確、及時、無誤嗎？

    有的醫(yī)院接到包含所在地區(qū)指導(dǎo)價目的《規(guī)范》時，已是三年以后了。行內(nèi)人評說，“十年調(diào)了一次價”，因為此前的收費標(biāo)準(zhǔn)還是1996年的版本，這可是中國經(jīng)濟變化多大的十年啊。翻開這個價格大本本，醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)技術(shù)報酬偏低的老問題似乎依舊?？窗桑?ldquo;門診注射、換藥、針灸、理療、推拿、血透等，各取1次掛號費”，而“掛號費”的標(biāo)準(zhǔn)，“省市醫(yī)院1元，縣醫(yī)院8毛”。這比幾年前“打針比（自行車）打氣還便宜”，到底改善了多少？

    再看“急診診查費”，這可是相當(dāng)于當(dāng)下熱門的“全科醫(yī)生”的報酬，且注明“指醫(yī)護(hù)人員提供的24小時急救、急診的診療服務(wù)”。費用是多少呢？省級10元，市級8元，縣級5元。然后看稍貴一點的“專家診查費”：省級30元，市級25元，縣級20元。zui貴的醫(yī)師勞務(wù)報酬是“遠(yuǎn)程會診”，單價每小時200元。那是機構(gòu)對機構(gòu)之價，醫(yī)生落袋多少還待調(diào)查。zui令人吃驚的是護(hù)理指導(dǎo)價：II級護(hù)理，每天5元；I級護(hù)理，每天8元；特級護(hù)理，每小時3元；“特殊疾病護(hù)理（包括艾滋病等特殊傳染病的護(hù)理）”，每天才30元。zui后舉一項“吸痰護(hù)理”，注明“含叩背、吸痰；不含霧化吸入；一次性吸痰管除外”，指導(dǎo)價省市縣一樣，都是每次2元！朋友，付2元錢，你我干不干？都沒人干，醫(yī)院還不得從高價項目里找錢來補貼加價？

    定價體系是這樣“煉”成的

    誰也不知道下次“收費規(guī)范”什么時候下達(dá)。期間，無論物價和其他經(jīng)濟參數(shù)怎樣變化，醫(yī)院和醫(yī)生只能按現(xiàn)有規(guī)范收費。醫(yī)院要生存，只好從“以藥養(yǎng)醫(yī)”中找出路，就要加快醫(yī)療新技術(shù)的引進(jìn)、更新和升級換代。需要說明的是，這些行為的動因絕不單一，但是財務(wù)生存，卻是zui基本的經(jīng)濟動力。

    于是問題來了，廣遭詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“過度醫(yī)療”，不是發(fā)生在同一個價格管制體制之下嗎？既然允許公立醫(yī)院創(chuàng)收，何必讓醫(yī)院非通過經(jīng)銷藥品來增收呢？直截了當(dāng)放開醫(yī)療服務(wù)價格，讓人家“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”不就結(jié)了嗎？

    這就涉及價管體制的第二個要點。原來醫(yī)護(hù)人員的“勞務(wù)成本”是連續(xù)性的信息??去年、前年、甚至10年前醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)成本，都有案可查。提價多少，就顯示多少?？伤幤?、器械、儀器設(shè)備，特別是新藥、新檢查儀器之類，過去根本沒有，價格再貴也無涉“基數(shù)”，看不出指數(shù)的變動。*，我國價格管制的任務(wù)不但是定比價，而且還包括控制物總水平的任務(wù)。遇到通貨膨脹的年份，價格猶如高壓電，是誰也不敢批準(zhǔn)的。

    上述兩大特點的交匯，使醫(yī)療服務(wù)的人力定價易受歧視，而層出不窮的新藥品、新器械和新裝備的定價很受優(yōu)待?；呋偷尼t(yī)療醫(yī)藥定價體系，就是這樣“煉”成的。它當(dāng)然要系統(tǒng)性地歪曲醫(yī)療服務(wù)行為。